被保险人依照医疗机构建议选择癌症确诊方式，保险公司不应仅以确诊方式与合同约定不符为由拒赔-和记娱乐app

赵江涛律师，北京市中盾律师事务所高级合伙人，管委会副主任，金融机构合规部主任

【裁判要点】

病患的病情和身体情况存在个体差异，癌症确诊方式的选择和必要性，应以就诊的医疗机构和医生的意见为主，该方式不应受到保险关系的限制与约束，如保险公司不能举证证明医疗机构已出具的检查结果与其合同约定检查方式的检查结果相斥，应予以赔付。

【基本案情】

苏某某购买了某保险公司的《某重大疾病保险》，基本保险金额20万元。保险合同约定，保险公司承担下列保险责任：轻症疾病保险金将按照基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。本合同约定的轻症疾病共50种，具体如1.恶性肿瘤-轻度2.较轻急性心肌梗死……恶性肿瘤-轻度，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，且特指下列六项之一：（1）tnm分期为i期的甲状腺癌……合同中还约定了其他内容。苏某某已交纳保费，苏某某至首都医科大学宣武医院就诊，被诊断为甲状腺乳 状癌，苏某某在首都医科大学宣武医院行射频消融手术，后期复查，显示甲状腺右叶结节部分吸收、体积缩小。苏某某向某保险公司申请理赔，某保险公司以考虑被保险人所提供的首都医科大学宣武医院细胞学检查报告单非条款中规定组织病理学检查诊断为由拒赔。苏某某不服，诉至一审法院，请求保险公司支付保险金。

【裁判结果】

北京金融法院作出终审判决：某保险公司于判决生效之日起七日内向苏某某支付保险金60,000元；某保险公司继续承保并豁免该重疾险自肿瘤确诊之日起的续期保险费用。

【裁判理由】

病患的病情和身体情况存在个体差异，癌症确诊方式的选择和必要性，应以就诊的医疗机构和医生的意见为主。该方式不应受到保险关系的限制与约束。本案中，被保险人苏某某已通过细胞学检查方式诊断为甲状腺乳 状癌，医院及主治医生根据其病情选择最适宜其身体情况的诊疗方式，对其进行射频消融手术治疗。“细胞学检查”与“组织病理学检查”虽在医学标准上存在差异，但某保险公司并无证据证明病理学检查会与细胞学检查的结果相斥，故某保险公司不能因此拒绝理赔。现苏某某已被诊断为恶性肿瘤，符合保险公司赔付重大疾病保险金的范围，某保险公司认为应当通过组织病理学检查方式才能确诊的主张，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。

【对保险机构合规展业的价值】

本案是一起健康保险合同纠纷案。健康保险合同中，除对疾病种类、就诊医疗机构加以限定外，还有对诊疗方式加以限定的情况。从疾病诊疗规律看，诊疗方式特别是癌症确诊方式的选择具有复杂性，采取何种诊疗方式因病情、身体情况及医疗技术而有所不同，对此应以医疗机构和医生的意见为主，患者并无更多的选择权。本案明确了被保险人依照医疗机构建议选择癌症确诊方式，保险公司不应仅以确诊方式与合同约定不符为由拒赔的裁判规则，有利于排除保险合同中的不合理限制，充分发挥健康保险的保障功能，保护被保险人的合法权益。

保险领域应当顺应医疗技术的发展，不断完善和调整保险格式条款，充分保障保险消费者合法权益。虽然目前中国保险行业协会与中国医师协会共同修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》为通行医学诊断标准，但癌症的种类繁多，不同癌症的诊断方法亦不同，细胞病理学检查和组织病理学检查针对不同病灶的准确度也不相同。在最新的中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会等机构联合发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》（2023年）显示，在甲状腺癌的诊断领域细胞病理学检查已经作为常规、强推荐的诊疗方式，保险机构亦应当考虑作出相应调整。